ביה”ד האזורי (ב”ל 22305-11-20) דחה ביום 4/1/2023 את תביעתו של אהרון אלקיים (להלן: המבוטח) להגדלת גמלאות ומענקים לנכות מעבודה, מאחר ותביעתו להפרשי הגמלה הוגשה בשיהוי של שנים כפי שיתואר בתמצית:
תשתית משפטית
- סעיף 296(א) לחוק הביטוח הלאומי קובע כי כל תביעה לגמלת כסף תוגש למוסד תוך שנים עשר חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה.
ובנוסף “הוגשה התביעה אחרי המועד האמור בסעיף קטן (א), וקבע המוסד כי התובע זכאי לגמלה בעד תקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם לו הגמלה שהוא זכאי לה, ובלבד שלא תשולם גמלה בעד תקופה העולה על 12 חודשים שקדמו בתכוף לפני החודש שבו הוגשה התביעה כאמור”. (להלן: “שיהוי”)
- תקנה 9 לתקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה), התשנ”ח – 1998 (להלן התקנות) קובעת שיש לראות בפנייה להגדלת גמלה או תוספת גמלה כ”תביעה”:
“הודיע מי שמשתלמת לו גמלה, כי נוצרו נסיבות שבגינן הוא זכאי להגדלת הגמלה או לתוספת גמלה, יראו בהודעה תביעה לגמלה או תוספת גמלה לפי העניין”.
- מבוטח שנקבעו לו אחוזי נכות מעבודה בשיעור 19%-9% זכאי למענק חד פעמי של 43 קצבאות חודשיות.
תמצית רקע עובדתי
- אירוע ראשון – המבוטח שכיר, נפגע בתאונת עבודה בשנת 2010. בהמשך שולמו לו דמי פגיעה באמצעות מעסיקתו וכן גמלת נכות זמנית ומענק, אשר שולמו כולם בהתאם לבסיס השכר הרבע שנתי שקדם למועד תאונת העבודה.
- אירוע שני – בשנת 2017 הוכר המבוטח כנפגע עבודה מכוח עילת המיקרוטראומה, אחורנית משנת 2014, ושולם לו מענק בהתאם לשיעור הנכות ובסיס השכר הרבע שנתי שקדם למועד ההכרה לפי הדיווח לביטוח הלאומי (להלן: הב”ל). בחודש מרץ 2017 שלח הביטוח הלאומי מכתב למבוטח ובו ביקש שימציא אישור מהמעסיקה על שכרו בשלושת החודשים שקדמו למועד הפגיעה. במכתב אף צויין כי אם שולמו לו תוספות, הפרשים או מענקים, עליו להמציא אישור על כך מהמעסיקה.
המבוטח המציא תלושי שכר כמבוקש ואושר לו מענק על בסיס המידע שהביא לביטוח הלאומי.
- בינואר 2020 המציא המבוטח לב”ל טופסי 100 לשנים 2010 ו- 2014, בהם פורטו נתוני שכרו לכל שנה, המצביעים על בסיסי שכר גבוהים יותר.
- אין מחלוקת שכל תוספות השכר שהגדילו את בסיס השכר לפי טופסי 100, שולמו למבוטח ע”י מעסיקתו, בתוך שנה ממועד הפגיעה.
- הב”ל הגדיל את הגמלאות לפי הנתונים החדשים שקיבל, אך רק ביחס ל-12 החודשים שקדמו לבקשת התיקון, וכן ביחס לגמלאות בעתיד ככל שתהיה זכאות לתשלומן, ודחה את התביעה לתקן אחורנית את ההפרשים, עקב טענת שיהוי.
עיקר טיעוני המבוטח
הב”ל קיבל ממעסיקתו תלושי שכר עבור החודשים טרם הפגיעה.
המענקים שולמו על בסיס שכר שגוי, שלא שיקף את השכר בפועל טרם הפגיעה.
הב”ל קיבל דמי ביטוח מלאים בגין מלוא שכרו, לרבות ההפרשים השונים.
הוא לא ידע שתלושי השכר שהמציא לב”ל לא משקפים את שכרו האמיתי. כשנודע לו ב-2020, פנה לב”ל בבקשה לתשלום ההפרשים.
עיקר טיעוני הב”ל
יש לדחות התביעה בשל שיהוי בהגשת התביעה, שכן הוגשה לאחר 12 חודשים בהם נוצרו עילות שתי התביעות.
לפי פסיקות ביה”ד הארצי, פניית המבוטח לב”ל היא בגדר “תביעה” שמהותה תביעה להפרשים.
דיון והחלטה
- על פי הפסיקה אין בסמכותו של ב”ל לסטות מההוראה של סעיף 296 ואין בסמכות ביה”ד להורות לו לעשות כך.
- בהתאם להלכת ברנשטיין, פניית מבוטח להכיר ברכיב שכר שלא הוכר בעבר, כחלק מהבסיס לתשלום קצבה, היא בגדר תביעה.
- אמנם לפי הלכת סעיד, פניה אף לאחר שנים לברור אופן חישוב גמלה – אפשרית, ואולם בענייננו מדובר בתביעת הפרשים ולא בברור.
ובסיכום: פניית המבוטח לתיקון בסיס השכר היא בגדר “תביעה” על כל המשתמע. קרי, חלה על תביעתו הוראת סעיף 296 לחוק בעניין התשלום הרטרואקטיבי, קרי – מעבר לתשלום הפרשים אחורנית לתקופה של 12 חודשים, הרי שאין לו זכאות לכל תשלום.
בשולי הדברים
- לעניין המעסיקה – מדובר על פי הפסק, במעסיקה שמגישה את התביעות לדמי פגיעה בעבור העובדים. כיום, יש טופס 100 ייעודי שהמעסיקה יכולה לשדר בקלות לביטוח הלאומי לאחר תשלומים שונים המגדילים את הבסיס לקצבה.
- ולעניין העובד – הביטוח הלאומי כתב לו במפורש לפני קביעת המענק השני, להמציא את המשכורות כולל תוספות, הפרשים או מענקים. מסיבה לא ברורה הוא המציא תלושי משכורת ולא טופס 100, שכבר היה מעודכן אצל המעסיקה באותו המועד.
