בעקבות פסיקות ביה”ד הארצי, הביטוח הלאומי (להלן: ב”ל) פירסם ביום 1.1.2023 עדכון לחוזר משנת 2019, המשנה ומקל את עמדתו בעניין סף הזכאות לדמי תאונה, וכן נותן רענון ופרשנויות חדשים בעניין זה.
רקע חוקי
סעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי מגדיר תאונה “אירוע פתאומי, שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד”.
שיעור דמי תאונה:
לעובד שכיר ועובד עצמאי – בהתאם לשיעור דמי הפגיעה ליום שהיו משתלמים לו לפי פרק ה (ביטוח נפגעי עבודה) קרי 75% מסך שכרו או הכנסתו הממוצעת ברבע השנה טרם התאונה.
למי שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, ועקרת בית – 25% מ”הסכום הבסיסי”.
(רבע מהסכום הבסיסי הוא 2,403 ₪ לחודש).
אישור הזכאות לדמי תאונה מותנה בקיום כל 4 התנאים הבאים:
קיום אירוע פתאומי – אירוע שניתן לאתר בזמן ובמקום גם בחלוף זמן מהאירוע.
קיום גורם חיצוני – גורם שאינו נובע ממצבו הפנימי הרפואי של המבוטח.
קיום חבלה פיסית – האירוע גרם נזק למבוטח.
אובדן כושר התפקוד – כושר התפקוד של המבוטח נפגע כתוצאה מהתאונה.
בחינת אובדן הכושר משתנה בהתאם למעמדו של המבוטח כך (על פי החוזר):
- עובד שכיר ועובד עצמאי – “אם עקב הפגיעה אינו מסוגל לעבודתו, או לעבודה מתאימה אחרת”.
- מי שאינו עובד ואינו עובד עצמאי – “אם כתוצאה מהפגיעה מאושפז בבית חולים או היה מרותק לבית”.
- עקרת בית – אם כתוצאה מהפגיעה אינה מסוגלת לעבודות משק ביתה”.
עיקר השינויים שחלו בפרשנות ובנהלי ב”ל
הגדרת “גורם חיצוני“ לעומת “גורם פנימי” לעניין דמי תאונה:
“עד כה, הכרנו כגורם חיצוני, רק במקרים בהם הייתה מעורבות של גורם נוסף, מעבר לגופו של האדם.
ביה”ד הרחיב את הגדרת הגורם החיצוני גם למקרים של תקלה פתאומית בלתי צפויה שאינה חלק מההתנהלות השגרתית של בני אדם, שהתרחשותה ברורה כאשר הובילה לטראומה פיסית, וקיימת לפי היגיון החיים, סבירות גבוהה שנגרמה על ידה”.
הגדרת גורם חיצוני – הרחבת הפרשנות
ביה”ד הארצי בחן את הגדרת הגורם החיצוני והרחיב אותה גם למקרים של “תקלה פתאומית” בלתי צפויה, שאינה חלק מהתנהלות השגרתית של בני אדם, שהתרחשותה ברורה ואשר הובילה לטראומה פיסית וקיימת לפי הגיון החיים סבירות גבוהה שנגרמה על ידה.
קרי – גם ללא מעורבות של גורם נוסף !!
“לאור האמור, בשונה מהעבר, משטח ריצה מגרש כדורגל וכיוב’ נכללים בהגדרת “גורם חיצוני” גם אם במסגרת פעילות זו נתפס שריר (שמהווה לכאורה גורם פנימי) – היות ולא מדובר בהתנהלות שגרתית, ומשטח הפעילות מהווה את הגורם החיצוני הנדרש להגדרת תאונה”.
החוזר נותן דוגמאות להקלה לעניין “גורם חיצוני”:
סיבוב ברך, תוך כדי ריצה בפארק; פגיעה בעין תוך כדי תנועה לא זהירה עם היד; מתיחת שריר תוך כדי משחק כדורגל, גם ללא התקלות עם איש או חפץ.
מנגד החוזר נותן סיוגים, כפי שלטענתו נקבע במספר הלכות ביה”ד הארצי:
מתיחת שריר תוך כדי הליכה שגרתית בדרך למקום מסויים.
קימה מהמיטה בצורה שגרמה לכאבים חדים.
כפל גמלאות
מבוטח הזכאי לתשלום, עבור תקופת אי כושר, על פי כל חיקוק לא יהיה זכאי לגמלה.
לדברי החוזר- עד ליום 31.12.2022 היתה עמדת הב”ל כי “עובד עצמאי שביטח את עצמו בקרן ביטוח או פנסיה וקיימת לו זכאות לתשלום בגין אי כושר עבודה או לתפקוד בגין התאונה – תשלל זכאותו לתשלום דמי תאונה”.
החל מ-1.1.2023 הב”ל מתקן עמדתו לפי הלכת ביה”ד הארצי וקובע:
דוגמאות לתשלום על פי חיקוק אשר יקוזזו מדמי התאונה הן למשל – תשלום בשל ימי מחלה מהמעסיק או ביטוח בחברת ביטוח בגין תאונות דרכים .
“יחד עם זאת, מבוטח הזכאי לתשלום עבור תקופות אי הכושר מביטוח פרטי שעשה לעצמו ולא על פי חיקוק, יהיה זכאי לתשלום דמי תאונה…”
תשלום דמי תאונה בעד פרק הזמן שמבוטח נמצא בחו”ל
עפ”י החוק לא ניתן לאשר תשלום דמי תאונה בעת שהות בחו”ל.
עם זאת החוזר קובע כי עמדת הב”ל הנוכחית היא כי יום היציאה מהארץ ויום הכניסה לארץ, יחשבו כימי שהיה בישראל, ויזכו בדמי פגיעה.
תשומת לב – מועדים
בשונה מהגשת מרבית התביעות לגמלה בב”ל שהמועד להגשתן הוא עד 12 חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה, הרי שתביעה לדמי תאונה חייבת להיות מוגשת תוך 90 יום מיום שבו נוצרה עילת התביעה .
(הב”ל רשאי, לפי שיקול דעתו, ליתן את הגמלה אם נתבעה אחרי 90 יום ככל שאישר כי האחור נבע מסיבה שמנעה מהמבוטח הגשת התביעה במועד, ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 ימים מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה)
