מטרת הביטוח אבדן כושר עבודה, במקרה של תאונה או מחלה המבוטח אינו יכול לעבוד כהגדרת מקרה הביטוח, חברת הביטוח תשלם לו קצבה חודשית ע”פ השכר שצויין בפוליסה עד החלמתו וחזרתו לשגרה או עד גיל פרישה.
הקצבה נועדה להיות כמשכורת של המבוטח היות ואינו יכול לעבוד ובכך אינו מתפרנס כשכיר או כעצמאי, ביטוח אבדן כושר עבודה הינו כחלק אינטגרלי מקרן הפנסיה וביטוחי פנסיונים אותם יכול לרכוש בנפרד. קיימים מספר סוגי אבדן כושר עבודה כגון: מקצועי, עיסוקי, רגיל, מורחב, משלים.
דוגמא:
אדם שכיר, חלה במחלת הסרטן, כרגע אינו יכול לעבוד, צריך לטפל בעצמו ולדאוג לבריאותו, שכרו 10000 ₪ ברוטו בחודש, לפי תנאי הפוליסה במקרה ביטוח יקבל 75% משכרו= 7500 ₪ הכנסה זו חייבת במס. המבוטח חייב להוכיח ולהמציא אישורים רפואיים בשל מצבו הרפואי, כל עוד האדם נמצא תחת הגדרת אבדן כושר עבודה יקבל מחברת הביטוח קצבה חודשית המבטיחה לו הכנסה של 7500 ₪ כל חודש. כל זאת בהתאם לתנאים הקיימים בביטוח אבדן כושר עבודה הקיים שלו.
הגדרה פורמאלית:
“בתכנית לביטוח אבדן כושר עבודה יוגדר מקרה הביטוח כאבדן כושר עבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל כושר העבודה של המבוטח באופן זמני או קבוע בשיעור של 75% לפחות, לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר, התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו, לפני קרות מקרה הביטוח”
החל מתאריך 1.08.2017 חלה רפורמה בביטוח אבדן כושר עבודה בתכוניתו הבסיסית, מטרת הרפורמה ליצור אחידות בין כל חברות הביטוח ומצד שני ליצור תחרות בנושא נספחי הפוליסה ו”הגדרת עיסוק ספציפי”.
לפי לשכת סוכני הביטוח החלו מספר שינויים מהותיים למען המבוטח להלן מספר דוגמאות:
•תקופת ההמתנה בביטוח א.כ.ע בכל מקרה הביטוח תהיה 3 חודשים, ניתן לרכוש נספח המקצר את ההמתנה לחודש ימים, אותו לא כל מבוטח יוכל לקנות, אלא בהתאם לעיסוקו ולחברה בה יבוטח.
•תינתן אפשרות להגדלת שכר מבוטח בפוליסת א.כ.ע עד 15% בשנה ללא חיתום רפואי עד תקרה של כ80,000 ₪ בחודש. מעל שכר זה חברת הביטוח תהיה רשאית לבצע חיתום רפואי למבוטח, לפני הרפורמה היה ניתן להגדיל שכר בפוליסה עד 10% בשנה ללא חיתום רפואי. בפוליסה החדשה ניתן לרכוש נספח “הגדלת גג חתם” – הגדלת שכר עד 20% או 25% שנתי ללא תהליך חיתום רפואי (לשכירים),בנספח זה לא כל מבוטח יוכל להצטרף.
•במקרה של עזיבת עבודה המבוטח יוכל לשמור על הכיסוי הביטוחי שלו ב”ריסק זמני” לפי גובה השכר שלו בסמוך לעזיבת מקום עבודתו 12 חודשים או 3 חודשים אחרונים לפני סיום עבודתו, הגבוה מבינהם. בתום ריסק זמני במידה וטרם התחיל לעבוד יוכל להמשיך את הכיסוי הביטוחי עם שכר המינימום הנקבע במשק או שכרו האחרון ממקום עבודתו- הנמוך מבין השניים.
קיים נספח חובה- “ברות ביטוח”- בו המבוטח יוכל לממש את הנספח 6 חודשים מיום חזרתו לעבודה או 5 שנים ממועד כניסת ברות הביטוח לתוקף, לפי המוקדם מבינהם (כל עוד המבוטח לא מצוי באי כושר)
הרחבה זו מאפשרת למבוטח לחזור ולרכוש את הכיסוי הביטוחי בגובה סכום ברות הביטוח שנרכש( בעברו) ללא הליך חיתום רפואי (כל עוד התוכנית הבסיסית בתוקף ומשולמת כסדרה)
•במידה ולמבוטח קיים כפל ביטוחי בכמה חברות ביטוח, או שיקבל פיצוי מגורם ממשלתי, חברות הביטוח יוכלו לקזז את תגמולי הביטוח אם יעלה מעל 100% מהשכר, אך בכל מקרה ישולמו לפחות 30% מסכום הביטוח הנקוב בפוליסה מכל חברה. שחרור מפרמיה יהיה מלא אצל כלל המבטחים.
קיים נספח הניתן להרחיב- ביטול קיזוז פיצוי חודשי מול ביטוח לאומי. במידה וביטוח לאומי תשלם קצבה למבוטח במקרה של תאונה חברת הביטוח לא תקזז את סכום הביטוח הנקוב בפוליסה, אלא תשלם את מלוא הקצבה החייבת למבוטח.
•הביטוח הבסיסי והנספחים יחולו עד גיל פרישה חובה, במידה וגיל הפרישה ישתנה, גיל הפרישה של המבוטח ישתנה בהתאם ללא הליך חיתום רפואי.
•במקרה של מבוטח אשר מצוי במצב סיעודי זכאי לקבל תגמולי ביטוח לאבדן כושר עבודה מוגדלים עד 100% משכרו המבוטח.
מספר שינויים שבוצעו בנושא חריגים לפוליסה
ראשית, ישנה רשימה סגורה לכלל חברות ביטוח המונה 10 חריגים כללים, כמובן שחברת הביטוח רשאית לבצע החרגות נוספות ספציפיות למבוטח.
ברשימת החריגים החדשה בוטלו חריגים כגון: מחלות נפש, איידס, ואלכוהליזם.
ניתן יהיה לוותר על חריגים מסויים כגון חריג ספורט אתגרי.
לסיכום,
לאחר התעמקות בנושא אבדן כושר עבודה החדש, ניתן לראות כי אמנם הפוליסה הפכה לאחידה בין כל חברות הביטוח, אך מה שיכול לייחד כל חברה אלו הנספחים, ברובם השתדרגו והתחדשו לטובת המבוטח, לדעתי חברות הביטוח הופכות מודרניות יותר, ומגיעות לצרכי הלקוח שלהם כמעט בכל נושא אפשרי. מבין כל הנספחים, נספח “גג חתם” מאד פרקטי, כיון שמתייחס לשגרת המבוטח גם אם מצבו הרפואי השתנה, כך ניתן לבצע הגדלת שכר עד 25% ללא חיתום רפואי, מה שיכול לסכן יותר את חברת הביטוח אך מצד שני לטובת המבוטח. לטעמתי הפוליסה מצויינת במיוחד עם הנספחים שניתן לצרף.
מאת: פרופסור זיו רייך הינו דיקן בית הספר לביטוח באקדמית נתניה
למידע אודות עוקץ פנסיה – דיווח פנסיוני וסליקת כספים >>>
