איך קובעים אובדן כושר עבודה מוחלט/ חלקי ? מהו גובה הקצבה שיקבל העובד המבוטח? כל מה שצריך לדעת על אובדן כושר עבודה במאמר שלפניכם..
רוב האנשים במדינה עובדים, ואף אחד לא רוצה לסרב לעבוד אלא רק מעט אנשים שאין להם את המוטיבציה לעבוד. אך המניעים מאחורי עבודה משתנים מאדם לאדם, אנחנו עובדים על מנת לקבל משהו שאנחנו רוצים מהעבודה שלנו, כדי לקבל משהו ישמור על איכות החיים בעולם הזה שבו אנו חיים. דבר זה שהאדם רוצה להשיג אותו מייצג את המניעים לעבוד, יש אדם שעובד בשביל עצמו ויש אחר שעובד בשביל לפרנס את משפחתו.
אבל, מה יקרה אם פתאום הבן אדם הזה איבד את היכולת לעבוד? מה הוא יעשה? ואיך הוא יפרנס את עצמו או משפחתו?
זוהי הסיבה שבגללה יש ביטוח הנקרא ביטוח אובדן כושר עבודה שמטרתו להעניק קצבה חודשית קבועה למבוטח שעבר מחלה או תאונה אשר פגעו ביכולתו לעבוד.
במצב של אובדן כושר עבודה יכול להיות שמי שאיבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס, איבד את היכולת בצורה זמנית או בצורה קבועה לכל החיים.
במקרה של אובדן כושר עבודה(אכ”ע) יהיה כל אדם זכאי לקבל קצבה חודשית מביטוח לאומי, קצבה שהיא בד”כ מוגבלת יחסית ולא מספקת לאדם להתקיים באמצעותה. ובגלל זה יש את האפשרות לרכוש את ביטוח אכ”ע בשתי דרכים:
1-דרך קרן פנסיה, שהיא הדרך הבסיסית שניתן לקנות.
2-רכישת פוליסת ביטוח אכ”ע מחברות ביטוח דרך תשלום פרמיה חודשית.
ההבדל בין שתי הדרכים, הם שבקרן הפנסיה במצב שמקבל האדם קצבה עקב אכ”ע מהמוסד לביטוח לאומי, קרן הפנסיה תתקזז כך שלכל היתר יהיה באפשרות המבוטח לתבוע 75% משכרו אחרי קרות מקרה אכ”ע. אבל בדרך השניה, ברכישת ביטוח אכ”ע מחברת ביטוח קיים כיסוי מקצועי שאינו מתקזז עם המוסד לביטוח לאומי.
מה ההגדרות בביטוח אכ”ע?
בביטוח אובדן כושר עבודה יש שני סוגים של הגדרות:
1-הגדרת כיסוי אכ”ע מקצועי: בהגדרה הזאת יחושב המבוטח לבלתי כשיר מוחלט עקב מחלה או תאונה, שאין באפשרותו לעבוד בעבודתו הקודמת לפני קרות מקרה הביטוח וגם אי יכולתו לעבוד בעבודה כלשהי.
2-הגדרת כיסוי אכ”ע אינו מקצועי: משמעות ההגדרה הזו היא שלמבוטח אין את האפשרות לעבוד בעבודתו הקודמת, אבל הוא יכול לעבוד בעבודה סבירה אחרת. למשל, שחקן כדורגל שנשברה לו הרגל ולא יכול לשחק כדורגל עוד פעם, אבל הוא יכול להיות מאמן או מורה ספורט. לכן בהגדרה הזאת המבטיח יכול לסרב לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח.
בשביל שהקרן או חברת הביטוח יקבעו שהמבוטח אצלם הוא כשיר או לא כשיר לעבודה, יש רופא מטעמם שיקבע את אי כשירות המבוטח לעבודה. והאם המבוטח הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנכה או על ידי רופא אחר שקבע שאינו כשיר.
מתי מקבלים את הקצבה?
מי שקרה לו מקרה אובדן כושר עבודה הוא צריך לחכות ברוב פוליסות אכ”ע ל- 90 ימים (תקופת המתנה) בשביל לקבל את תשלום הקצבה.
מהו גובה הקצבה שיקבל המבוטח?
במצב של אובדן כושר עבודה לא יקבל המבוטח יותר מ 75% משכרו הממוצע ב 12 חודשים האחרונים, למשל אם אדם שמרוויח 10,000 שח בחודש בשנה האחרונה, אחרי קרות מקרה הביטוח הוא לא יקבל קצבה יותר מ- 7,500 שח. או לפי סכום הקצבה שרשום בפוליסה, הקטן מביניהם.
האם ניתן להרחיב ביטוח אכ”ע?
לפוליסת אובדן כושר עבודה ניתן להרחיב לכמה כיסויים נוספים:
1-תשלום רטרואקטיבי מהיום הראשון( “פרנצ’זה” ): ברוב פוליסות אובדן כושר עבודה תשלום הקצבה מתחיל אחרי תקופת המתנה, הדבר שגורם למבוטח לממן את עצמו בתקופה הזו(תקופה של 90 ימים). לכן ניתן לרכוש הרחבה לפוליסה שנקרא “פרנצ’זה” המבטלת את תקופת ההמתנה, ואז נותנת האפשרות למבוטח לקבל את הקצבה מיד. בשביל להרחיב ל-“פרנצ’זה” תחוייב בתשלום פרמיה נוסף.
2-הרחבה לניכות חלקית: הכיסוי הבסיסי הוא עקב אכ”ע מלא (75% ומעלה) לכן ניתן בהרחבה לנכות חלקית( מעל 25%) לקבל תשלום קצבה חודשית גם במקרה בו אובדן כושר העבודה הוא חלקי (בין 25%-75%).
3-יש חלק מהפוליסות שמסתימות בגיל 60, לכן יש הרחבה שנותנת הארכה לתקופת הכיסוי בפוליסה מכיוון שמגיל 60 – 67 יש סיכוי לגרם אובדן כושר עבודה.
4-יש הרחבה בכמה פוליסות של ביטול קיזוז תגמולים מביטוח לאומי, לכן המבוטח יקבל את כל הסכום מהמבטיח בלי קיזוז.
5-שחרור מתשלום פרמיות: זאת הרחבה מאוד חשובה שנותנת לחברת הביטוח האפשרות לכנס לנעל המבוטח ולשלם עבורו הפקדות לפנסיה באותו סכום שהיה מפקיד המבוטח לפני אכ”ע, מכיוון שתשלומי קיצבת הנכות מסתיימים בגיל הפרישה ולא יפגע התשלום בתקופת הפנסיה.
בביטוח אובדן כושר עבודה יש שני סוגים, אכ”ע מוחלט ואכ”ע חלקי. שההבדל בניהם הוא שאכ”ע מוחלט הוא מצב שבו המבוטח איבד את היכולת לעבוד בשיעור של 75% ומעלה אחרי מחלה או תאונה, והוא לא יכול לעבוד בכל עבודה אחרת. מצד שני אכ”ע חלקי הוא מצב שבו המבוטח איבד את היכולת בשיעור של 25% עד 75% אבל עדיין יכול לעבוד ולהתפרנס, עם ירידה בהכנסתו.
איך קובעים אכ”ע מוחלט/ חלקי ?
-כדי שמבוטח ייחשב שאיבד בצורה מוחלטת את היכולת לעבוד ולהשתכר, הוא צריך לקיים שני תנאים:
1-איבד את הכושר לעבוד ולהתפרנס באופן זמני או קבוע בעבודה בה הוא עבד לפני קרות מקרה הביטוח או כל עבודה אחרת עקב מחלה או תאונה, שגרמה לו שיעור ניכות של 75% לפחות.
2-המבוטח אינו עוסק בפועל בעבודתו או בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, והוא לא מקבל הכנסה או תגמול בעקיפין.
-כדי שמבוטח ייחשב שאיבד בצורה חלקית את היכולת לעבוד ולהשתכר, הוא צריך לקיים כמה תנאים:
1-אם המבוטח היה באובדן כושר עבודה מוחלט ולאחר מכן חזרה לו האפשרות לעבוד באופן חלקי במקצועו.
2-אי אפשרות לעבוד לפחות ב 50% משעות העבודה בה הוא עבד לפני קרות מקרה הביטוח, וירדה לו ההכנסה בשיעור 50% לפחות. למשל, אדם שהיה עובד 300 שעות בחודש ומרוויח 10,000 שח לפני קרות מקרה הביטוח, אחרי תאונה או מחלה הו לא יכול לעבוד יותר מ- 150 שעות בחודש והכנסתו ירדה לפחות מ 5,000 שח.
3-אם הוא איבד את היכולת לעבוד אחרי תאונה או מחלה באופן זמני או מוחלט בעיסוק בו הוא עסק לפני קרות מקרה ה ביטוח.
לסיכום אם אדם שאיבד את יכולתו להתפרנס לפני זמן ארוך לגיל פרישה יעשה חישוב קטן. למשל, יכפיל את שכרו השנתי במספר השנים שנשארו לו ליציאה לפנסיה, הוא יקבל ברוב המקרים סכום גדול מאוד. הדבר שצפוי לגרום נזק לאדם ולאחרים שנמצאים בסביבתו.
לכן עדיף לכל אדם לדאוג שיהיה לו ביטוח אובדן כושר עבודה מהסיבה למעלה, וגם כי הוא ביטוח שנחשב זול יחסית.
מאת: פרופסור זיו רייך, רואה חשבון דיקן בית הספר לביטוח ה האקדמית נתניה
מומחה בתחומי המיסוי הפנסיוני , החשבונאות והביטוח
